やむを得ない理由により患者様ご本人が来院できず、ご家族が代理でお越しになる場合は委任状が必要となります。

委任状は原則として委任者(患者様)ご自身がご記入ください。

代理人の方は受診の際、「委任状」と「代理人の方の身分を証明できるもの(運転免許証・マイナンバーカード・パスポート等)」をお持ちください。

委任状はこちらからダウンロードできます(PDF)